我覺得這是本被錯誤包裝的書,不論是Google、皮克斯、F1車隊,都不是本書的主軸,也許加上這些關鍵字,以及「失敗的力量」斗大的標題,可以吸引更多的關注。但這些內容並不是本書的主軸,於是我只好困惑地去找了英文版的書來對照,作者馬修‧席德(Matthew Syed)原本所定的標題叫做「BLACK BOX THINKING」,也許可以叫做「飛航黑盒子思考術」吧。


沒錯,這就是本書的主軸,如今的飛航雖然安全,但只要一發生事故,勢必造成大量的傷亡。從飛行發展史來看,幾乎是以著無數的犧牲與失敗來堆疊今日的成就。因著正視失敗的態度,將每一次的失誤轉化成造福後人的寶貴經驗,將飛航的黑盒子資料做整理,歸納出更多飛航的原則與應變守則。

作者將外科手術與飛航事故做比較,當執行成功率極高的例行性手術,發生醫療意外時,當下醫生如何面對這個問題、以及事後如何歸咎與檢討。航空事故中,傾向用開放的態度去檢討每一次的失誤,從新去思考每一個流程與設計。在做緊急應對時,決策者很容易發生「認知失調」,自己的想法被限縮在問題本身。即使身旁的人已經想到了其他的可能性,但組織的結構導致助手、下屬無法直接的說出建言,或是建言無法被採納。


為此航空業者在駕駛艙資源管理的課程中加入了「機組員自信訓練」,推行採用「參與式管理」,所有的機組人員均有參與維護安全飛航的權力。課程中教導副駕駛員如何在飛航中保持自信,機長要學習傾聽、注意別人提出的建議。
緊急應對的口訣為P.A.C.E
Probe:平緩地提出其他可行方案
Alert:警告潛在的問題
Challenge:以挑戰決策者、領導者的口吻發言
Emergency:緊急地採取應變設施,防範災害的發生

沃爾德與戰鬥機

沃爾德(Abraham Wald)是一名出生於20世紀初的猶太數學家,因著納粹在二戰的迫害,導致他輾轉來到美國,協助軍方進行應用數學的研究。空軍搜集了每次從作戰中返回的戰鬥機機身上的彈孔,根據統計試圖找出需要強化的部件,以提升戰機在戰場上的存活率。得出的結論是,「駕駛艙與尾翼」均未被擊中,統計數字越多,這樣的結論越明顯。
但沃爾德對於這樣的統計結果並不滿意,空軍只考慮到了「歸回」的戰鬥機,卻忽略了「未歸來」的戰鬥機,也就是事實上「駕駛艙或尾翼」被擊中的戰機,往往都無法安然地回到基地。因此這才是需要強化的部分,其他的部分即使受損,依然可以維持一定的飛行能力。
戰鬥機中彈
(來源/左邊為對照圖,黑色部分為中彈的區域)

並不是每個人都能從失敗中學習,我們如何看待失敗的經驗,才真正影響——下一次能否成功
飛機擁有機密的黑盒子,如何去分析、思考其中的數據,這是本書所想要帶給讀者的思考模式。

2009年一名全美航空的機師沙林博格,在起飛過程中遭遇了鳥襲,導致飛機引擎停止運轉,他在一瞬間做出決定:「我們即將在哈德遜河降落。」最後他將這輛重達七十噸的飛機迫降在哈德遜河上,沒有造成任何致死的傷亡。他一時間成為譽滿國際的傑出飛行員,至今依然致力於協助改善飛航安全的設計。這並非只是個人的英雄主義,在迎接到這次「成功」的背後,它奠基於過去航空飛行中無數的「失敗」,以及針對這些失敗經驗的研究,成就了他能在瞬間的十幾秒中,做出最適切的應對。

延伸閱讀:復興航空迫降基隆河,造成43人死亡、15人生還
《薩利機長:哈德遜奇蹟》背後的真實故事

“在航空界知道的任何事、每項規則、每項程序,我們很清楚這是因為某人在某處死去換來的……
我們以極大的代價換得這樣的成果,我們得將這些成果化為組織性的知識來保存,傳遞給之後的世代。”
——沙林博格

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導致錯誤判決的原因:認知失調

「認知失調」指的是,人們因為錯誤的引導或是自我的心理因素,合理化結果的一種狀況。常見於請目擊證人指認犯人時,偵辦人員理當站在客觀的角度來辦案,但是往往利用語氣、問題,引導目擊證人去指認特定的對象。但是透過研究發現,其實目擊證人臨場的記憶資訊,往往都模糊不清、甚至與事實大相徑庭。更常見的「認知失調」,發生於人們用來「合理化」自己的判斷與決定。
法律上的誤判,特別是刑事上的判決,當偵辦人員有先入為主的想法時,很容易採納穿鑿附會的證據,選擇性地採納部分的證據,將罪名強加在清白的人身上。
九零年代的美國,一名十一歲的少女獨自在家,被不明入侵者強暴,並且隨即被殺死,身中二十七刀的死者,幾乎無法辨認原貌。四天後,住在南方幾里外的十九歲少年璜.李維拉被重案組抓獲,在高壓、非人道的收押環境下,他的手腳被同一副手銬固定,以蜷曲的方式被限制在一個鋪著軟墊的房間中。
即便李維拉所有的生物特徵、指紋都與命案現場的線索不符,但最後根據他「非自願性地」寫下的自白書,他被宣告判處終身監禁。
後來隨著DNA的鑑識技術的進步,許多冤案得已平反,重新調查此案時,證實了死者體內殘存的精液並非李維拉的。即便如此,法官還是提出新的對於案情的解析,認為另有他人先與死者發生關係,但李維拉在這之後進行犯案。法律的攻防,讓案件進行到四審,最後才定讞李維拉的清白,但為此他已在牢獄中度過十九年的歲月。當律師告知他被釋放時,他反而感到極度的不安:「我有一種他們會想辦法把我繼續關在監獄裡的畏懼感。但即使我對他們提出的新故事感到相當震驚,目前似乎沒有任何方法,可以讓他們相信我真的沒有犯案。」
面對這十九年的無妄之災,他付出了難以想像的代價,背負了龐大的精神壓力與折磨,然而他說:「所有人都想傷害我、他們以為我是兒童性侵犯。不過其中最難熬的是——堅信自己是清白的。無論他們是怎麼用扭曲的情節來解釋這項新證據,至少我還能堅信真相。」

延伸閱讀:
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並非所有的失敗都是成功之母,唯有向失敗學習,才能孕育出成功

面對失敗時,連我自己也不例外,時常會不自覺的辯解、反對、拒絕承認自己的錯誤、合理化自己的行為。如果無法面對失敗,即便是未嘗敗果的人物、團隊,亦可能被一次失敗就徹底擊潰。航空業面對失敗、尚未失敗但存在潛在風險,他們總是以謹慎、客觀地態度來處理。作者希望能否提倡人們,以正面的態度去取代責備、謾罵,如此在各個領域中都建構出健全、永續成長地環境。

當聚焦在人們成功、出眾的部分時,不論是欽佩、羨慕還是嫉妒。忽略了這些成功,皆是來自於過往無數次的練習與嘗試。
雖然面對失敗是一個陳腔濫調的課題,但如果要繼續前進,就必須告白:

「失敗、挫折,請教導我吧!」

繼續前進,終有一天能夠與失敗揮別。

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